Частная клиника отказала в обслуживании по ОМС? Жалуйтесь!

Пациентам рекомендуют обращаться в суд с исками о невозможности получить медуслуги по ОМС у частников, которые включены в систему.

Об этом Infopro54 рассказала исполнительный директор «Ассоциации руководителей медорганизаций Сибири» (АРМОС) Елена Бобяк.

 

— Елена, в итоге, система ОМС сегодня доступна для частной медицины в Новосибирске или нет?

— Законодательно частникам никогда не было запрещено работать в ОМС и в других регионах негосударственные клиники на этот рынок вышли давно. Например, «Центр семейной медицины» в Томске с 2001 года. Он предлагает услуги по амбулаторно-поликлинической помощи и в Томске этим уже никого не удивишь.

В Новосибирске предприниматели стали выходить на рынок ОМС с вводом нового закона об обязательном медицинском страховании. Хотя, руководители многих медорганизаций сомневались в целесообразности этого решения, так как тарифы, прописанные в законе, указываются ниже себестоимости. Выгода может быть в массовости и привлечении новых клиентов, а также в работе на перспективу.

Самые «рискованные» в 2014 году открыли кабинеты, серьезно переделали бухгалтерию, так как в ОМС другой документооборот, открыли отдельные счета, закупили оборудование. Медорганизации начали понимать правила игры на рынке, но, в феврале 2015 года медклиники получили приказ минздрава Новосибирской области, что объемы финансирования для частных организаций резко сокращаются.

— Насколько серьезным был секвестр?

— Существенным. Одна из стоматологических клиник города работает в ОМС и им дают объем 700 условных единиц в год. Для сравнения, в среднем в муниципальных клиниках объем работ на одного врача составляет 500 у.е. в месяц. Разве это можно назвать объемами?

Мы обращались в тарифную комиссию в ТФОМС, задавали вопросы: что делать, если пациенты будут приходить к нам и настаивать на предоставлении услуг, которые мы уже не сможем им оказывать из-за того, что лимиты закончились…. Министр здравоохранения в 2015 году на эту тему высказался определенно: госмедицине самой не хватает лимитов — нужно сохранять здания и коллективы. Кстати, практика показывает, что государственным медорганизациям, которые обращаются в ТФОМС с просьбой добавить объемы, их обычно увеличивают.

На мой взгляд, ситуация получается достаточно странная, так как «галочка» в пункт о том, что в системе ОМС есть частные медклиники, поставлена, но пациент, фактически, лишен права выбора. На долю частников в Новосибирской области приходятся десятые доли процента от бюджета ОМС. Исключением является «Городская стоматологическая поликлиника №6». Форма собственности у нее ЗАО, но отношение, как государственному медучреждению и лимиты на нее выделяются.

— В итоге, что происходит сейчас: частники отказывают пациентам в обслуживании по ОМС если лимиты заканчиваются?

— По закону, если пациент приходит и просит оказать ему помощь в рамках ОМС, так как видит, что организация работает в этой системе, клиника не вправе ему отказать. Но, мы понимаем, что ТФОМС и страховая компания не примут от медучреждения никакие документы, так как все объемы уже выбраны. То есть, юридически мы не имеем права эту помощь оказывать, так как 99% вероятности, что страховщик этот счет не оплатит. Некоторые частные медучреждения решили оказывать помощь, а потом через суд добиваться компенсации по системе ОМС. Но, это большие временные и судебные издержки, а тариф по ОМС и так ниже себестоимости.

Большинство частников выбирает мизерные лимиты за месяц и больше не обслуживает пациентов по ОМС.

— Но, в такой ситуации пациенты вполне могут подавать на вас в суд, так как вы не выполняете свои обязательства, прописанные в законе….

— Если бы такие иски были, то мы были бы счастливы, так как с такими официальными документами можно работать, в том числе, для защиты прав частных клиник. Сами мы на эту ситуацию пожаловаться не можем.

Лично я уверена, что если бы пациенты начали понимать, что в складывающейся ситуации виноваты не врачи, а система, то ситуация начала бы. Сейчас получается, что две стороны сталкивают лбами и смотрят, что получится.

— По поводу лимитов… Насколько, по вашим оценкам, они реально выбираются в государственных медучреждениях. На рынке постоянно появляется информация о приписках, когда люди обнаруживают, что страховая компания оплатила услуги по ОМС, которые они не получали… 

— Такие ситуации бывают не только в госучреждениях, но и в частных, но медорганизации делают это не для того, чтобы получить сверхприбыль. Если для частников ОМС — это небольшой и пока не очень выгодный побочный заработок, то для государственных клиник — это основной источник дохода. Руководители вынуждены делать приписки, так как тарифы по ОМС настолько мизерны, что врачи, принимая пациентов в две смены, едва могут обеспечить поступление в медучреждение нужного объема средств, необходимого на выплату зарплаты. Их ставят в такие условия. Кроме того, не нужно забывать, что человек, который нарушает закон, очень управляем. Значит это кому-то выгодно…

Программа госгарантий по ОМС, в целом, не детализирована. Нет понимания, где заканчивается бесплатное и начинается платное медицинское обслуживание. Единственные тарифы в ОМС, которые близки к реальным затратам, это тарифы на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Там действительно они составлены с учетом актуарных расчетов. По остальной системе общую сумму денег просто делят на всех и из этого высчитывают тарифы.

— По вашим оценкам, тарифы по отчислению в ТФОМСы необходимо повышать?

— Мировой опыт показывает, что система здравоохранения успешна, если она составляет 6% от ВВП страны. У нас — это примерно 3,5%. При том, что в последние 3 года резко выросла стоимость расходников, оборудования, так как многое приходится закупать за рубежом.

С другой стороны, и существующие тарифы можно было бы использовать более эффективно, но пока это сделать не получается. Государство, в данной ситуации, выступает как очень плохой бизнес- партнер и неэффективный менеджер.

Во всем мире амбулаторно- поликлиническая помощь отдана частникам. Это доктор, который ведет человека всю жизнь, выстраивает ему систему профилактических обследований, лечения и т.д, организует этот процесс. Опыт Европы и Америки показывает, что такая дифференциация эффективно работает. Государство оставляет за собой стационарную и высокотехнологичную помощь. При нынешнем дефиците средств в бюджете наиболее оптимальным вариантом было бы сосредоточиться на развитии этого направления. Сейчас в большинство государственных больниц стыдно зайти.

А кадры? В медучреждениях большая нехватка кадров и не только из-за зарплаты. На врачей «повесили» такое количество отчетов, а их невыполнение грозит такими штрафами, что медикам уже не до больных — они занимаются бумажной работой, понимая, что в любой ситуации останутся крайними. В этой системе врачу, который хочет заниматься больным, ставить диагнозы, получать результаты, работать не возможно. Оцените ситуацию: приходит больной, которому нужно сделать КТ брюшной полости с контрастированием, но врач понимает, что у него на это нет квот, так как государство их оплачивает очень мало. Пациенту об этом он сказать не может, так как тот сделает обследование в частном медцентре, пожалуется в страховую компанию, та вернет пациенту деньги, но снимет их с лечебного учреждения. Сколько раз медицинский работник это сделает? Два-три, в лучшем случае, а потом будет лечить «на глазок», недообследуя пациентов и мы получим совершенно другие результаты лечения.

К сожалению, из-за такой ситуации врачи нередко уходят из медучреждений. И хорошо, если в частные клиники, а то вообще из профессии. При этом, узкие специалисты практически все работают параллельно в частных клиниках, так как в государственных получают очень маленькие деньги.

— Как ассоциация вы прорабатывали предложения по корректировке ситуации?

— Это система, а с системой бороться сложно, хотя все от нее страдают: и врачи, и пациенты. Мы неоднократно просчитывали реальную стоимость медуслуг. Параллельно аналогичные расчеты делал бывший депутат Госдумы Сергей Дорофеев. Каждая частная медорганизация, в принципе, четко знает себестоимость каждой услуги — это их бизнес. Конечно, мы понимаем, что в нынешней ситуации повысить тариф ОМС сложно, так как благосостояние большей части населения просто не позволяет это сделать. Возможно, ситуацию можно частично скорректировать за счет детализации программы госгарантий — тогда начнет развиваться добровольное медицинское страхование, так как люди поймут, что не все медуслуги можно получить бесплатно. А может, государству нужно увеличить свою долю отчислений в бюджет ОМС за счет сокращения военного бюджета.

— Вы отмечали, что пытались добиться решения проблемы доступности ОМС для частной медицины в Новосибирске через суд…

— Да, как я уже говорила, мы пытались решить этот вопрос. Обратились в УФАС с жалобой на нарушение закона о конкуренции. Чиновники пытались объяснить лишение частных клиник госзадания тем, что у них не было прикрепленного населения. УФАС признало, что мы правы, так как согласно ФЗ «Об ОМС», это не является препятствием для определения или оплаты объемов медпомощи по ОМС. Но недавно антимонопольная служба проиграла суд в кассации, причем абсолютно по формальным признакам: неправильно составлено исковое заявление.

На днях у нас было заседание рабочей группы Ассоциации руководителей медорганизаций Сибири (АРМОС), где мы обсуждали эту ситуацию. Пока выстраиваем дальнейшую стратегию защиты интересов отрасли.

Фото: из личных архивов