Рынок ОМС: в поисках золотого сечения

Эксперты и участники рынка обсудили проблемы и перспективы работы частных клиник в системе ОМС.

20 сентября информационно-аналитический портал Infopro54 организовал и провел в конференц-зале отеля «Mirotel» круглый стол, чтобы обсудить «Правила эффективного поведения частных медицинских организаций в системе ОМС». В нем приняли участие первые лица и руководители частных медицинских организаций Новосибирска, представители профильных региональных некоммерческих организаций и ассоциаций, а также эксперты.

Качество частной клиники по цене ОМС?

Сегодня в реестре Территориального фонда ОМС (ТФОМС) по Новосибирской области числятся 143 медицинские организации, оказывающие услуги по полисам ОМС. Из них 38 — это медицинские организации с частной формой собственности, 13 — с федеральной формой собственности. В 2017 году за помощь, оказанную медицинскими организациями Новосибирской области, из ТФОМСа было перечислено 27,016 млрд рублей. В регионе в систему ОМС включено 2,832 млн граждан, из которых 1,6 млн относятся к неработающим.

По словам модератора круглого стола, исполнительного директор Ассоциации руководителей медицинских организаций Сибири Елены Бобяк, еще несколько лет назад в региональной системе ОМС работало больше частников. Так, в 2016 году была 41 медицинская организация с частной формой собственности.

— Не все из представленных сейчас в реестре частных клиник получили должные объемы. Некоторые вообще ничего не получили. Из 38 частных организаций, включенных в реестр ТФОМСа, часть представляют собой «квазичастные» компании, которые традиционно работают в ОМС, — они всегда считались своими у страховщиков, и никто не лишал их объемов. Например, это ведомственные или стоматологические поликлиники. Поэтому настоящих частников, работающих в сфере ОМС, гораздо меньше, чем заявлено сейчас в реестре, — рассуждает Елена Бобяк.

Квот не хватает?

Почему работа в системе обязательного медстрахования не привлекает частников? Участники круглого стола, прежде всего, обратили внимание на самый больной вопрос — принцип распределения квот в рамках ОМС. Например, к муниципальным поликлиникам прикрепляются целые районы, но часть проживающих в них людей в поликлинику никогда не заходит. По квотам частных организаций почти всегда приходят целевые клиенты, то есть пациенты уже нуждающиеся в медицинской помощи. В результате не всегда выделенных квот достаточно для того, чтобы удовлетворить спрос. И это несмотря на то, что многие граждане даже не подозревают о своем праве обращаться в рамках ОМС в коммерческие медучреждения.

— Частные клиники более клиентоориентированы, они оперативнее откликаются на потребности населения, решая возникающие проблемы при обращении пациентов и оказании медицинской помощи. Просто потому, что у них нет тех административных барьеров, которые есть в обычной государственной поликлинике, — все решается в обычном рабочем режиме, — рассказала директор клиники «Санталь» Алиса Сыстерова.

Клиника «Санталь» сегодня предоставляет те же самые услуги в рамках ОМС, что и муниципальное учреждение, за исключением вакцинации, осуществляемой в рамках платных услуг. В связи с ростом интереса клиентов в медучреждении постоянно остро стоит вопрос о дефиците квот.

— Мы стараемся сохранять политику открытости в общении с пациентами, поэтому проводим с ними беседы в режиме еженедельных пятничных мероприятий. Я сама лично принимаю граждан на стойке регистрации, показываю журнал записей, рассказываю о времени ожидания для прикрепления и о том, что подушевой норматив на каждого пациента в рамках ОМС — 180 рублей в день. Это позволяет избежать негатива со стороны населения, — перечисляет Сыстерова.

Некоторым участникам рынка удается не только сохранять, но и наращивать долю квот ОМС. Например, в АНО «Клиника НИИТО» госзаказ занимает почти 20% от общего объема оказанной медицинской помощи.

— Заявленное задание к концу года, как правило, увеличивается. Из года в год объем оказанной нашей клиникой медицинской помощи в системе ОМС увеличивается, а также расширяется диапазон оказания хирургической помощи и реабилитации, — говорит руководитель финансово-экономической службы АНО «Клиника НИИТО» Инна Кочетова.

У ООО Медицинский Центр «Авиценна» на начало года было заявлено 200 квот по системе ЭКО. В сети клиник «Дента» годовой объем госзадания на 2017 год был выработан еще в феврале месяце того года. Потом клиника была вынуждена прекратить прием пациентов по полису, «собирая негатив». Стоматология в системе ОМС, по словам директора сети «Дента» Дмитрия Зонова, вообще стоит особняком: прикрепления у стоматологий нет в принципе, а оплата по ОМС идет по условным единицам труда (УЕТ) по оказанным услугам.

— Только в прошлом году был утвержден перечень медикаментов, которыми клиника может пользоваться при оказании услуг по госгарантиям. Но после того как появился список, возникают вопросы по тарифам: структура и объем тарифа не покрывает затрат клиники на приобретение расходных материалов, — констатирует Зонов. — Основной проблемой работы в системе ОМС является то, что нет четкой нормативной базы, нет честных правил работы. Например, мы в системе ОМС с 2012 года, на этом рынке все время меняются правила, государство как будто забывает все сказанное ранее, госзадания то дают, то не дают — и в этом нет никакой системы. По сути, мы расходуем бумагу, делая вид, что работаем в системе ОМС.

Как рассказал Дмитрий Зонов, руководство клиники «Дента» неоднократно предпринимало попытки привлечь внимание со стороны регионального минздрава и ТФОМС для того, чтобы увеличить госзадание.

— Из ТФОМС пришел ответ, что у клиники нет прикрепленного населения, вследствие чего малый объем госзадания и нам необходимо подключиться к «Единой регистратуре». Минздрав мы попросили подключить наши клиники к «Единой регистратуре». Но пришел ответ, что сделать это невозможно, поскольку у клиники малый госзаказ. Замкнутый круг, — резюмировал Зонов.

Руководитель отдела регионального развития ООО «ИНВИТРО-Сибирь» Инна Лукша отметила, что «ИНВИТРО» не имеет возможности прикреплять население в силу специфики оказываемых услуг (лабораторная диагностика), кроме этого квоты на проведение таких услуг не выделяются в Новосибирской области:

— У нас есть опыт работы в других регионах, в некоторых регионах мы имеем возможность работать по квотам, но в большинстве случаев работа ведется по межучережденческим расчетам по тарифам ОМС на лабораторную диагностику. Что касается Новосибирской области, то мы встречались с представителями ТФОМС с целью выяснить — как формируются тарифы, но понимание не достигнуто, поэтому в Новосибирске услуги по ОМС мы не оказываем.

Спорные тарифы

Еще одна острая проблема для рынка — финансирования, выделенного в рамках ОМС для каждого пациента, не хватает, чтобы покрыть все расходы на его лечение. В 2018 году подушевой норматив финансирования составил почти 12 тысяч рублей в год, что на 20,3% больше, чем в 2017 году. По мнению участников круглого стола, ни один из тарифов, будь то стационар, амбулатория, стоматология или высокотехнологичная помощь, не дотягивает до себестоимости. Инна Кочетова констатировала, что в клинике каждый год возникает ситуация, когда руководство пытается уложиться в тариф и при этом не сработать в «минус».

— В настоящее время имеющиеся тарифы недостаточны для покрытия всех расходов на пациента. Задача любого медицинского учреждения — качественно оказывать медицинские услуги, и чтобы при этом не пострадал сервис. Один из примеров: была проведена проверка ТФОМС, и со стороны проверяющих к нам возник вопрос — почему затраты на питание пациентов превышают выделенный для этого тариф. По существу это звучит следующим образом: «Почему кормите слишком хорошо?». В нашей клинике проходят лечение пациенты как по ОМС, так и за счет собственных средств. Мы обеспечиваем питанием всех пациентов, без дифференцирования по источникам их финансирования. Стоимость выделенных средств на питание у нас выше предлагаемых стандартов ТФОМС, данную статью расходов клиника берет на себя, не выходя за рамки установленных финансовых стандартов. Для нас вопросы сервисности и комфорта пребывания пациентов едины.

Специалист отдела стандартизации и статистики ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н.Мешалкина» Минздрава России Марина Лишик рассказала, что в клинике амбулаторно-поликлиническую помощь по ОМС не оказывают из-за низких тарифов, за исключением томографии и сцинтиграфии детям.

— Высокотехнологичную медицинскую помощь по ОМС оказываем в плановом порядке, тогда как по специализированной медпомощи объём годового госзадания выполнили за 8 месяцев и ожидаем решения тарифной комиссии о выделении дополнительных объёмов, так как потребность растёт, продолжаем госпитализировать пациентов для оказания специализированной медпомощи, — добавляет Лишик.

Заместитель директора по маркетингу НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный ОАО «РЖД» Татьяна Барсук заявляет, что тема предлагаемых государством тарифов ОМС может быть оценена клиникой нелинейно.

— Теме тарифов можно давать различные оценки, смотря какими задачами мы руководствуемся, — комментирует Татьяна Барсук. — «Квотные» тарифы более приближены к затратам по себестоимости. Если смотреть на остальные виды тарифов с точки зрения маркетинга, когда мы можем дополнительно что-то еще предложить клиенту, например, сервисные услуги, то тогда ОМС может стать способом вхождения в нашу клинику для пациента.

Место для частников

Интерес к рынку ОМС со стороны частных клиник, по оценкам экспертов, вполне обоснован. Это формирование положительной репутации, постоянное во времени финансирование (пусть даже и частичное) и, соответственно, устойчивый поток клиентов. В нынешней экономической ситуации такая финансовая подушка очень привлекательна. Для государства тоже есть определенные плюсы — это выполнение социальных обязательств перед своими гражданами, поскольку не редки случаи, когда государственные учреждения неспособны предоставить пациентам высокотехнологичную помощь в отличие от частных клиник. Однако ряд экспертов высказал опасение, что увеличение квот для частников может лишить объемов государственные клиники, а следовательно и медперсонал. Так, директор Новосибирского филиала ООО ВТБ МС Сергей Исаков считает, что передавать большой объем рынка ОМС частникам пока еще слишком рискованно:

— Государство обязано поддерживать гарантии предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи, а опираться в этом социально значимом деле на частную медицину — довольно рискованно. Это пока лишь начало истории, уверен, что истории интересной и успешной для тех компаний, кто будет пытаться аккуратно и продумано встраиваться в систему ОМС. А пока есть государственные медицинские организации с многолетним опытом медицинского обеспечения населения — они будут в приоритете для исполнения госзаказа по ОМС. Со временем, с накоплением опыта и формированием механизма, позволяющим обеспечить гармоничное распределение госзаказа между частной и государственной медициной как по объемным, так и по территориальным принципам, вход новых медицинских организаций в ОМС будет более успешным.

Впрочем, Елена Бобяк считает, что в Новосибирске в качестве альтернативного решения проблемы доступа медицинского бизнеса на рынок ОМС сегодня можно рассматривать строительство частных поликлиник в отдаленных районах города, где плотность населения довольно высокая, а развитость социальной инфраструктуры низкая. По ее мнению, вместо глобального концессионного соглашения по строительству сразу семи поликлиник, которое уже второй год рассматривается в правительстве области, можно было бы организовать локальные проекты в рамках государственно-частного партнерства. Частные клиники охотно согласятся открыть в этих районах свои филиалы. Такие объекты позволили бы разгрузить действующие поликлиники, создать новые рабочие места и выстроить оптимальные графики приема пациентов. Это предложение участники новосибирского рынка высказывали региональному минздраву, но поддержки оно не получило.

— В данном случае здесь больше вопросов, чем ответов, ведь строить самому (Бюджету. — ред.) несравнимо дороже, чем отдать эти объекты частным клиникам, которые будут их создавать самостоятельно, — рассуждает ведущий специалист ОМС ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» Ольга Дружинина.

Сергей Исаков напомнил, что история вхождения коммерческих организаций на рынок ОМС довольно тернистая. По его словам, она еще не доведена до совершенства, до удобного и полезного для общества и частной медицины формата.

— Мы видим, как легко работать с квотами, просчитанными финансово, понятными для медиков и четкими по набору услуг, которые, как правило, отрабатываются качественно и в срок, и проблем с этим нет. Другая ситуация с амбулаторной и стоматологической помощью. Как правило, государственные тарифы на эту помощь в разы отличаются от коммерческих расценок. Работа комиссий по ОМС, методистов ОМС (ТФОМС, Минздрав НСО) приводит к тому, что система ОМС становится удобна населению. Они видят, как этот ресурс, которым обладает частная медицина, помогает реализовать его на пользу всей системе социального здравоохранения. Лично у меня все-таки есть большие надежды, что эта история участия частных клиник в государственном медицинском обеспечении будет иметь счастливое продолжение, — говорит Исаков. — В 2011 году рынок ОМС широко открылся для частной медицины. И многие частные клиники решительно вступили в него. Это была новация, к которой оказались не готовы регуляторы медицинской сферы. Они не понимали — как определить объем задач, решение которых они могут передать частным компаниям. Те клиники, которые рискнули зайти на рынок в таких условиях, учатся в нем работать и сейчас готовы развиваться дальше, кто-то не получил того, что ожидал — увеличение клиентопотока, больших доходов и т. п. и ушел из ОМС. Да, возможно, в муниципальных поликлиниках не все так эффективно и персонализировано, как в частных, но самое важное в том, что возникает полезная конкуренция, которая позволяет улучшать качество ОМС во всех видах медицинской помощи для удобства пациентов.

Подытоживая работу круглого стола, Елена Бобяк отметила, что для решения проблем, актуальных для рынка ОМС, всем его участникам, прежде всего, стоит действовать цивилизованно: и медицинским организациям, и пациентам. Последние могут и должны знать о своих правах на достойное оказание медицинской помощи.

Мария Лисица

Фото: Наталья Коробицына