Страховые поверенные будут работать с каждым пользователем ОМС индивидуально

Система информирования обязательного медицинского страхования (ОМС) станет еще эффективнее для пользователей страховки. С 2017 года в рамках системы заработает институт страховых представителей, призванных информировать население о медицинских услугах в рамках полиса ОМС. Об этом в ходе пресс-конференции ГТРК «Встречи на Вертковской» заявила Елена Ягнюкова, директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ТФОМС НСО).

— С 2013 года в ОМС внедрили систему информирования, которая призвана поддерживать застрахованного на всех этапах получения медицинской помощи. Сначала информационное сопровождение касалось только специализированной медицинской помощи. Тогда страховая компания в онлайн-режиме получала сведения о выданных направлениях на госпитализацию, а затем контролировала, когда эти направления были реализованы через госпитализацию в том или ином учреждении. Если сроки госпитализации нарушались, страховая компания должна была подключаться и выяснять, почему пациент не госпитализирован, и соответственно, принимать меры к восстановлению прав гражданина. Затем мы ввели информирование граждан по стоимости оказания медицинской помощи. С мая 2016 года заработала прямая многоканальная линия ОМС, которая принимает обращение застрахованных граждан в любое время суток, — перечислила этапы формирования информационной среды ОМС Ягнюкова.

По мнению представителя ТФОМС, в ближайшее время решится судьба института страховых представителей, который войдет в структуру информирования ОМС со следующего года. Пока функции этого института не имеют конкретики, но предполагается, что страховые представители будут обрабатывать первичные звонки, приходящие на горячую линию ОМС:

— Первый уровень страховых представителей — работники страховой компании, обрабатывающие звонки всех обратившихся. Второй уровень — страховой поверенный, работающий с каждым застрахованным гражданином индивидуально. Свой страховой представитель будет прикреплен к каждому гражданину с полисом ОМС и консультировать его по всем страховым случаям, по всем интересующим вопросам. Кроме того, с 2017 года на страховые компании возлагается ответственность по проведению и контролю качества диспансеризации застрахованного населения. Мы все понимаем, что первичное звено и профилактика заболеваний — это основа здоровья каждого жителя нашей области. Безусловно, модель взаимодействия с застрахованным гражданами будет только углубляться, — пообещала Ягнюкова.

Заместитель министра здравоохранения Новосибирской области Ярослав Фролов оценил инициативу страховых компаний и ФОМСа, предполагая, что это поможет охватит все население.

— Страховые компании будем привлекать к работе с нашими пациентами, чтобы мотивировать людей проходить диспансеризацию, следить за собственным здоровьем. На Западе такая практика уже реализована и хорошо работает. Правда, там выставлены жесткие условия со стороны страховых компаний: если человек не проходит все этапы диспансеризации, он рискует своей страховкой, поскольку страховщик не может давать гарантии сохранности здоровья такого гражданина, — пояснил прессе Фролов.

В ходе пресс-конференции представители ТФОМС НСО также отчитались о работе с обращениями граждан. По словам замдиректора учреждения, Галины Васильевой, несмотря на значительное количество обращений (более полумиллиона за 2015 год), около 80 % из них приходится на заявки о смене страховой медицинской организации по объективным причинам (переезд, смена личных данных, выбор страховщика ближе к месту жительству и т.д.).

— Еще 18 % от общего объема обращений приходится на консультации в случаях, когда права граждан не были нарушены. Чаще всего речь идет о том, каким образом может быть оказана та или иная услуга в системе ОМС, вопросы о перечне услуг. Жалобы о нарушении прав граждан составляют всего 0,1% от общего объема обращений (441 жалоба), из них 60 % признаны обоснованными, 99 % споров решены в досудебном порядке. Если говорить о структуре жалоб, то на первом месте у нас недовольство граждан в связи с организацией работы медицинских учреждений, — сообщила данные Васильева, подчеркнув, что показатель жалоб в Новосибирской области в два раза меньше, чем в целом по России.

Ярослав Фролов добавил, что минздрав области отмечает рост числа обращений граждан по сравнению с другими годами.

— С 2015 году к нам поступило 7 890 письменных обращений граждан, это на 18% больше, чем в 2012-2014 годах. Однако у нас снижается количество обоснованных жалоб, большая часть обращений носит чисто заявительный или справочный характер. Некоторых может настораживать, что жалобы растут, но с другой стороны, это говорит о том, что граждане верят в обратную связь, они получают ответы на свои запросы, верят, что можно выстроить диалог между ними, страховщиком и медицинскими учреждениями, поэтому охотнее и чаще звонят на горячую линию и заявляют свои замечания, — уверен чиновник.

Он низком проценте действительных жалоб заявляют и представители медицинских страховых организаций.

— У нас работает 3 страховых компании на территории. За этот год к нам обратилось более 10 тыс человек за консультациями, но письменных жалоб было всего 80 штук, из них только 42 жалобы были приняты в работу и удовлетворены, — рассказал об актуальных показателях Владимир Костин, директор филиала ООО «СК«Ингосстрах-М» в Новосибирске.

Согласно данным ТФОМС, на территории Новосибирской области действует 4 страховые медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования (по состоянию на 2016 год) — это ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД», ОАО «РОСНО-МС», ООО «СК «Ингосстрах-М», АО МСО «Надежда».

Фото: Фото Москвы Moscow-Live.ru

Анна Калинина